Sacrica il modulo societario ETT per la richiesta di visita medico sportiva.

ETT richiesta visita med sportiva

Riempi il modulo correttamente in ogni sua parte, se sei già tesserato F.I.Tri inserici il proprio numero di tessera nello spazio (codice assistito) , se non sei tesserato F.I.Tri. lascia lo spazio libero.

Scrivi i tuoi dati anagrafici e l’attuale residenza negli spazi sottostanti.

Sbarra il riquadro tabella A se intendi fare visita medico sportiva AGONISTICA (idoneità per le discipline sportive richieste) altrimenti sbarra il riquadro B per una semplice visita medico sportiva NON AGONISTA

Nel rigo sottostante scrivi in stampatello TRIATHLON – ATLETICA LEGGERA -CICLISMO per farti rilasciare 3 certificti medici sportivi distinti (la spesa della visita medica non cambia).

Se richiedi la visita medico sportiva per la prima volta sbarra la casella PRIMA AFFILIAZIONE.

Se per un rinnovo sbarra la casella RINNOVO.

Non riempire il rigo della data, questo spetta al medico quando ti visiterà.

L’ASD ESCAPE TUSCANY TRIATHLON è convenzionata con la medicina dello Sport di Viareggio presso l’ex ospedale Tabarracci Via Fratti Viareggio , pertanto ai tesserati ETT o a coloro che intendono tesserarsi con ETT 2019 è riservata quota agevolata per la visita.

N.B. a coloro che non è ancora scaduto il certificato medico sportivo valido per l’anno in corso e probabilmente anche per alcuni mesi del prossimo possono rifarsi in tempo per richiedere una nuova visita scaricando il modulo

ETT richiesta visita med sportiva